今天我演講的題目是關(guān)于藥品治理政府和市場邊界的。我們說，藥品價格治理首先是一種社會治理。為什么這么說？這句話有幾層含義。藥品價格首先是藥品治理的問題，其次才是藥品價格治理的問題。

      眾所周知，藥品是一種準(zhǔn)公共品，因為有的藥品是公共品，有的藥品是私人產(chǎn)品，我們籠統(tǒng)地把它為歸結(jié)為準(zhǔn)公共品。作為準(zhǔn)公共品，它具有幾個特征：首先藥品這個產(chǎn)品非常特殊，信息高度不對稱；第二，從事藥品這個行業(yè)，不管是生產(chǎn)、流通、使用，具有一定的壟斷特征；第三，藥品具有很強的外部性。

      對藥品進行治理是一種國際共識，但是藥品治理的內(nèi)涵非常豐富，有的需要政府介入，有的是否需要政府介入仍有很大爭議。不管怎樣，在世界上200多個國家中，很多國家的藥品價格治理經(jīng)驗對我們是有所獲益的。

      對這些國家來說，藥品治理當(dāng)中，所體現(xiàn)的政府和市場的邊界到底在哪里？

      一想到國際經(jīng)驗，我們總是想到兩部分，一是美國——美國這樣一個國家，讓我們又愛又恨，我們談到醫(yī)藥、醫(yī)療，總是把它列到反面教材中，認(rèn)為美國這個國家糟透了，醫(yī)療費用無比昂貴，藥品費用全世界最高，不值得學(xué)習(xí)。除了美國以外是外一個世界，是需要對藥品進行治理的，尤其是需要對藥品價格進行治理的，不管是歐洲發(fā)達國家還是亞洲發(fā)達國家或是這個世界上哪個地區(qū)的發(fā)達國家，包括我們中國，都需要對藥品進行治理。

      大體上我們可以把這些國家看作一個世界上的兩個圓點，一個是極端–美國，另一端是我們認(rèn)為的福利國家。在兩者之間是我們大多數(shù)國家所選取的位置，區(qū)別在于離兩個端點的距離有多遠(yuǎn)。

      通常來說，我們要談藥品價格治理必須回到藥品的治理問題上來。根據(jù)日本經(jīng)濟學(xué)家植草益的觀點，可以把藥品的治理分為兩個大類別，一個是社會性的規(guī)制，一個是經(jīng)濟性的規(guī)制。

      所謂的社會性規(guī)制主要是圍繞藥品這個領(lǐng)域的進入規(guī)制和安全性規(guī)制。這些管理工作主要由藥品監(jiān)督部門進行，美國是FDA，中國是CFDA。這種規(guī)制的著眼點在于管理藥品的安全和質(zhì)量，因為我們知道藥品是特殊的商品，人命關(guān)天，它是需要進行管理的。另外一種規(guī)制是經(jīng)濟性規(guī)制，也就是通常我們認(rèn)為的價格管理，在這個地方是不是需要進行管理？這個世界仍然存在兩種截然不同的觀點，一種就是美國，不管，當(dāng)然這個不管是相對的不管，主要通過立法形式保證反壟斷和價格公平競爭，另外一種是大多數(shù)國家的選擇，進行管制。

      對于藥品的價格管制又可以區(qū)分為直接管制和間接管制。不同的管制背后折射出來的是社會管理、社會治理的基本理念問題。其中，直接管理可以歸納為政府定價、藥品采購和強行削價。而間接性的管理主要是通過醫(yī)保支付、價格等方式，或者通過藥品價格談判的方式來進行管理。大體上這是我們認(rèn)為的藥品基本管制結(jié)構(gòu)，我們在這么一個管理結(jié)構(gòu)中去找找藥品價格管制的位置所在。很顯然，它是一種經(jīng)濟性的管制，這種管制可以采取直接管制和間接管制兩種方式。

       16年，政府對藥價是怎么管制的

       我們?yōu)槭裁匆榻B這樣一個管制結(jié)構(gòu)？我們從這種管制結(jié)構(gòu)入手去找到我們對藥品價格管理最根本的邏輯所在。也就是說，我們究竟為什么要進行藥品價格管制。

       國內(nèi)談到藥品價格虛高的起因，有各種各樣，最多的原因認(rèn)為藥品從生產(chǎn)開始，一直到到患者手中，經(jīng)歷了漫長的過程，經(jīng)歷了層層剝皮、層層加價，最后到患者手中，是這樣一個高的價格。這是社會上大多數(shù)的認(rèn)識，是許多官員的認(rèn)識，也是許多學(xué)者的認(rèn)識。這樣一個過程有它合理和真實的部分，也有它失真的部分。但是不管怎么樣，它基本反映了藥品價格虛高的問題所在。

      我們認(rèn)為，目前大多數(shù)研究直接把藥品價格虛高歸結(jié)為這么一個因素：政事不分、以藥養(yǎng)醫(yī)。正是這樣一種體制安排使得藥品利潤分配畸形，導(dǎo)致藥品價格利益鏈上所有人的行為高度扭曲，最終導(dǎo)致藥品價格虛高。一般意義上講，現(xiàn)在的藥品價格就是這么來的。

      這個問題是從什么時候開始的？大體上我們認(rèn)為，從1996年開始到今天。朱恒鵬老師的一篇文章說，抗戰(zhàn)八年，打國民黨三年，打擊藥品價格虛高花了18年，仍然沒有結(jié)果。這證明方向不對頭，出了問題。方向是不是出了問題？我不敢說，因為我覺得方向沒有問題。但是，在往這個方向上奔走的過程中，所有的因素都出了問題，使我們停留在原地。

      18年來的藥品管制，藥品價格仍然虛高。藥品價格虛高的現(xiàn)實引發(fā)了政府無限的擔(dān)憂，一定要對這件事情處理，一定要介入。我們可以看到政府采取了這么幾種管制的形式，一是直接的價格管制，例如國家對醫(yī)保目錄2700個品種的價格管理，包括政府定價、政府指導(dǎo)價、單獨定價這樣一些形式，這是第一道武器。

      第二道武器就是藥品集中采購，關(guān)于藥品集中采購一直存在很多爭議，政府出面所舉辦的藥品集中采購究竟是不是一種采購？從過去到現(xiàn)在一直存在這么個爭議，我們招而不采，招采分離。所以，盡管在官方的口徑上，我們把它稱為藥品集中采購，但是我想給它一個藥品限價的稱呼會更合適，因為招而不采。采用藥品集中采購的方式有很多方式，掛網(wǎng)、集采、交易所，不管采取什么形式，都是以省為單位的價格限制，這是政府進行價格管制的第二個手段。

      第三個手段就是強行降價，相關(guān)部門從開始第一次藥品降價到最后一次降價，一共是32次降價，這個32次降價的表述并不準(zhǔn)確，因為我們說每一次的降價是局部的降價，對所有品種都覆蓋到了才稱之為一輪降價，根據(jù)統(tǒng)計，32次的降價一共進行了2.5輪，所以經(jīng)過了2.5輪的降價，這是目前政府所采取的直接的價格干預(yù)形式。它的干預(yù)對象除了以上談到的醫(yī)保的2700個品種以外，都覆蓋了醫(yī)療機構(gòu)的常用藥品，醫(yī)療機構(gòu)常用藥品在每個省之間的數(shù)量也不一定，有的多一點，有的少一點。政府介入、直接干預(yù)價格的范圍總體上大約覆蓋了約3萬個品規(guī)，大家知道我們國家一共批準(zhǔn)了多少個文號？17萬多個。有一個網(wǎng)站叫做降價網(wǎng)，這個網(wǎng)站非?？鋸埖亓谐隽?0多萬的藥品降價，當(dāng)然這存在很多爭議，我們拿到的數(shù)字是17萬多個文號，其中有3萬個接受了政府的降價。

      藥價虛高的七大原因

      這么多的管制，用了這么多管制手段，藥品價格依然虛高，為什么？我個人對藥品價格虛高的問題作了一個研究，列出了以下因素，我認(rèn)為基本上能覆蓋所有涉及到引發(fā)藥品價格虛高的原因。

      第一個原因是什么？社會性管制不足和效率低下。回顧一下藥品價格管制的歷史，必須回到藥品管理歷史演變的過程。從1998年藥品管理機構(gòu)改革之前的藥品管理，當(dāng)時是多頭管理，藥品批準(zhǔn)文號數(shù)量泛濫。1998年以后，藥品的批準(zhǔn)文號依然有一個爆炸性增長。之所以今天有這么多藥品批準(zhǔn)文號存量存在，主要原因在于當(dāng)初的監(jiān)管效率低下、規(guī)制不足。這使得藥品生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量眾多、藥品批準(zhǔn)文號眾多，藥品供應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)供過于求，而藥品生產(chǎn)具有現(xiàn)代生產(chǎn)的特征，工業(yè)成本極其低廉，生產(chǎn)效率極其高，這為藥品價格虛高埋下了第一個伏筆。

      第二個原因，就是眾所周知、大家公認(rèn)的醫(yī)藥行業(yè)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制安排。

      第三個原因，定價缺陷。過去的定價機制來看是存在很多缺陷的，我們今天批判它，無外乎也把原因歸結(jié)為信息不對稱、政府的定價標(biāo)準(zhǔn)方式方法都不足，不足以對藥品進行真實的定價，所以定價機制存在先天缺陷。采取國際參考方式也好、國內(nèi)參考方式也好，都存在不足，既然這種定價方式不足，就要對它進行放棄。

      第四個原因，加價率管制的問題。關(guān)于加價率管制的爭議非常多，包括15%的加成，也包括差別加價，包括醫(yī)藥分開零差率，只要存在差價率管理，必然導(dǎo)致參與競爭的主體行為扭曲，因為沒有辦法開展正當(dāng)、合法、公開的市場競爭，只能采取隱形的、扭曲的回扣競爭。

      第五個原因，市場流通因素。中國有多少流通企業(yè)呢？34萬。其中批發(fā)企業(yè)1.8萬家，從過去國有的三級批發(fā)體系瓦解到今天，雖然形成了少數(shù)全國性的主流的流通企業(yè)，但是這么一些大型流通企業(yè)的市場份額依然非常低，市場上仍然充斥大量的自然人、居間人、各種形態(tài)的批發(fā)機構(gòu)。這么多流通企業(yè)，不管它們的存在理由是什么，無論是為了分銷配送也好，為了洗錢、維持這條扭曲的利益鏈也好，還是本身流通領(lǐng)域確實存在如此之高的利潤空間也好，這么多流通企業(yè)的存在是事實。這些企業(yè)存在各式各樣的問題，很大一部分對藥品價格虛高做出了巨大貢獻。

      第六個原因是醫(yī)藥企業(yè)市場勢力問題。我們今天去看各種微信公眾號、新舊媒體，藥品生產(chǎn)企業(yè)感到非常委屈，日復(fù)一日的降價，降到何時為止？大家回顧一下，去年10月財政部有一個調(diào)研報告，關(guān)于藥品流通、加成的調(diào)研報告，這個報告在網(wǎng)站上存活了幾個鐘頭就沒有了，但是我保存了，我想大家應(yīng)該有印象。我說，這份文件傳遞了一個信號，因為這個文件的結(jié)論是藥品生產(chǎn)企業(yè)至少還有40%的降價空間，它傳遞了的信號是什么？藥品行業(yè)依然是一個暴利行業(yè)，國內(nèi)有少數(shù)的學(xué)者做的研究，我想這個研究很少有人看到，就是從市場勢力的角度去測算，中國的制藥行業(yè)，不管是現(xiàn)在矛頭所指的跨國企業(yè)也好、還是中成藥企業(yè)也好，哪怕是普藥企業(yè)也好，總體來說，過強的市場勢力是存在的，在一定程度上操控了藥品價格，這也是為政府種種藥品價格直接管制提供了最直接的依據(jù)，師出有名。

      第七個原因，醫(yī)藥合謀和縱向一體化。什么叫做醫(yī)藥合謀？在醫(yī)藥利益鏈條上，所有的利益環(huán)節(jié)捆綁在一起，共同謀取虛高定價，推高藥價，這是一種表現(xiàn)。另一種表現(xiàn)是什么？開醫(yī)院的、辦醫(yī)院的，往上游開醫(yī)藥公司；開醫(yī)藥公司的往下游辦醫(yī)院，維持整個利益鏈的超額利潤。

      為什么政府干預(yù)藥價無效

      以上種種原因共同推高了藥品價格，政府也不是束手無策，政府干預(yù)了，但是政府的干預(yù)為什么是無效的？

      我們歸結(jié)幾點原因。第一，現(xiàn)有的種種管制都存在著規(guī)避的空間。第二，現(xiàn)有的管制不能制止規(guī)避這種管制。第三，最重要的是，管制不能對被管制的對象提供激勵，這會引發(fā)無窮無盡的規(guī)避，辦法總是比問題多，這些問題導(dǎo)致了藥品價格的虛高。

      總結(jié)發(fā)現(xiàn)，藥品價格虛高實際上是一種制度問題，并不是由單純的、簡單的現(xiàn)象的加和導(dǎo)致的。這些問題的癥結(jié)重點在于我們的藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域社會性管制不足，導(dǎo)致了非良性的藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品供給過多，市場上出現(xiàn)了惡性的、不規(guī)范的競爭，使得這種嚴(yán)重低水平重復(fù)、惡性競爭存在，恰好加上以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥合一的體制安排，正所謂一個想睡覺，一個提供枕頭，一拍即合，導(dǎo)致整個藥品市場主體行為扭曲。行為扭曲又導(dǎo)致了我們常說的設(shè)租、尋租，導(dǎo)致監(jiān)管被俘獲，這導(dǎo)致了進一步的監(jiān)管不足，引發(fā)更多的監(jiān)管介入，如此往復(fù)循環(huán)，就形成了今天我們看到的情況。用經(jīng)濟學(xué)的語言說，這叫機會主義盛行，惡性制度陷入路徑依賴，整個價值鏈所有的相關(guān)主體的行為高度扭曲，惡性循環(huán)就形成了今天這樣的局面。這種情況的出現(xiàn)導(dǎo)致政府不出重手就沒辦法，所以我們今天看到政府各種對藥品價格管制的手段。

      中國的藥品價格治理只有降價

      回到藥品價格治理上來。總結(jié)世界上這么多國家，包括美國也好、歐洲的福利國家也好、包括日本、德國、臺灣也好，大多數(shù)國家進行藥品價格治理的目標(biāo)非常簡單。首先，由于藥品這個領(lǐng)域存在市場失靈，所以我們的目標(biāo)就是糾正市場失靈，這是我們首要的目標(biāo)。

      第二個目標(biāo)是防止公權(quán)力的侵害。因為市場經(jīng)濟下，政府做的主要是提供必要的規(guī)則，讓市場主體自由競爭。我們在談到藥品價格治理的時候，在談到歐洲這些福利國家的時候，它們藥品價格治理的主要目標(biāo)是什么？解決因為社會醫(yī)療保險這種第三方付費的介入，而導(dǎo)致的藥品不恰當(dāng)和過度使用。但是，對藥品價格實施干預(yù)，必然會損害產(chǎn)業(yè)的活力。我們在進行藥品價格治理的時候，往往就是在這種矛盾之中去尋一個平衡值，究竟是以社會福利為重還是以產(chǎn)業(yè)的效益為重？這是通常藥品價格治理的目標(biāo)。我們來看看中國藥品價格治理的目標(biāo)是什么。

      首先從這輪醫(yī)改談起。我們把建立基本藥物制度作為一種出發(fā)點、切入點，進行藥品價格治理作為衛(wèi)生體制改革的起始點來看待，所以它從一開始承擔(dān)著這樣一種使命。

      第二個目標(biāo)是：降低藥品價格，控制藥品費用的增長，糾正市場失靈，同時也要平衡產(chǎn)業(yè)的效率和社會福利。我們國家作為一個大國，醫(yī)藥工業(yè)作為一個重要的經(jīng)濟門類，必須維持必要的規(guī)模和必要的創(chuàng)新能力，這也是我們國家的一個治理目標(biāo)。從這些角度考慮，我們需要對藥品價格治理。但是很遺憾，我們的藥品價格治理只有兩個字——降價。雖然部分低價藥品出現(xiàn)可及性障礙以后，對著部分價格過低的藥品價格進行了上調(diào)，但是我們看到，藥品價格治理的主流仍然是降價，無休止的降價。

      在當(dāng)前，施政者也好、利益相關(guān)者也好，都看到了藥品價格治理出現(xiàn)的種種問題，也都談到了藥品價格治理必須轉(zhuǎn)型。從2015年的政府工作報告、公立醫(yī)院集中招標(biāo)采購7號文，以及最近的五年衛(wèi)生規(guī)劃文件中，都可以看到政府已經(jīng)傳遞出這種信號——當(dāng)前的藥品價格體系是非正常的，藥品價格治理機制是需要進行轉(zhuǎn)型的。具體往哪個方向轉(zhuǎn)、怎么轉(zhuǎn)？這個目標(biāo)仍然不是清晰的。

      我們只能說，對目前這種以政府定價為主的方式有諸多不妥，需要提出改變。提出改變的第一步就是我們逐步退出政府直接定價。同時，開展以醫(yī)保支付制度改革為配套的藥品價格治理轉(zhuǎn)型。但是大家忽略了一個事實，讓政府退出直接定價的最根本的原因是什么？是不是為了充分發(fā)揮市場這只看不見的手？不見得、不盡然，因為我們藥品價格直接管制實際上存在兩套價格管理體系，一個是政府定價體系，一個是藥品招標(biāo)體系，而藥品的最終價格是藥品招標(biāo)體系決定的。

      既然有這么一套體系把關(guān)，政府定價體系要它有什么用呢？實際上它就是可有可無，所以要適時退出，它的本質(zhì)也不過如此。當(dāng)我們看到政府工作報告，意見稿傳出來，政府逐漸退出藥品價格管制的時候，很多企業(yè)歡欣鼓舞。我跟很多老師探討，這不是好事，因為連最后一道管制都沒有了，將來只剩下降價了，這就是本質(zhì)。

      從2014年底到這個月，雖然福建、浙江、安徽、重慶提出來要結(jié)合醫(yī)保支付價格改革配套推進藥品價格治理轉(zhuǎn)型，但是大多數(shù)省藥品價格管理呈現(xiàn)的是價格向下無限調(diào)節(jié)。從總體上來說，藥品價格管理轉(zhuǎn)型剛剛起步，而發(fā)展的方向確實不令人樂觀。

      醫(yī)保支付價格改革形似神離

      當(dāng)然，我們從上述提到的7號文和醫(yī)改辦1號文可以看出，藥品價格形成機制是存在著問題，未來的轉(zhuǎn)型思路也非常清晰，將來會轉(zhuǎn)向以醫(yī)保支付價格為基礎(chǔ)的間接管理的體制，同時配套以藥品價格談判。釋放的信號是積極的，但是，不管是醫(yī)保支付價格也好、藥品價格談判機制也好，仍然是只有一張皮，只有形似而神不似，本質(zhì)已經(jīng)偏離了醫(yī)保支付價格這種價格干預(yù)理念。

      在當(dāng)前所有藥品價格治理轉(zhuǎn)型中，具體的方式是什么？招標(biāo)方式改革，配套三醫(yī)聯(lián)動，配套三保合一，最典型的是安徽省的醫(yī)改推進。安徽省作為一個縮影，可以清晰地看出整個藥品價格管理轉(zhuǎn)型的一種方式。安徽的“1118”目錄的推出，可以說是一環(huán)扣一環(huán)的非常精妙的安排，首先推出一個目錄，比基本藥物目錄大，比醫(yī)保目錄小，以它作為一個框架藍本進行推動，取得醫(yī)保、社保部門認(rèn)同，再來推動藥品價格改革，然后降價、零差率，實現(xiàn)醫(yī)藥分開、醫(yī)藥分家，官方稱之為“取消了以藥養(yǎng)醫(yī)”。實踐當(dāng)中采取了二次議價、藥企讓利，來進行以藥補醫(yī)。醫(yī)療機構(gòu)因為零差率的損失，怎么辦？堤外損失堤內(nèi)補，降價，它采取的是平移的手段。這樣一種制度安排最終體現(xiàn)出來藥品價格向下調(diào)整，再配合其他的試點改革行動，以及藥品價格的省市聯(lián)動。從安徽的樣本當(dāng)中我們可以看出，整個藥品價格的管理依然是降價，降幅直指30%。這30%與“藥品生產(chǎn)企業(yè)具有40%的降價空間”的預(yù)測是一致的。

      藥品支付價格前提是市場發(fā)揮作用

      最終我們希望建立的藥品價格治理機制是這樣的：首先是以改善社會規(guī)制為核心，就是藥品一致性評價為核心，提高藥品監(jiān)管部門的監(jiān)管效率，改善非良性的藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品風(fēng)險，以此為基礎(chǔ)來推動藥品價格管理的轉(zhuǎn)型，可以采取的手段是改變藥品價格直接管制的方式。

      當(dāng)然這是一種美好的愿望，我們目前所采取的各種形式的藥品招標(biāo)管制依然是直接管制，即便是目前提出了醫(yī)保支付價格，福建、安徽這種方式，依然是一種直接價格干預(yù)。我們希望的轉(zhuǎn)型是轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤穬r格間接管理，以醫(yī)保支付價格為核心的間接干預(yù)。

      同時，國家將對專利藥品、中成藥、一些單獨定價的藥品，采取價格談判的方式進行管理。

      在整個藥品價格干預(yù)的機制當(dāng)中，將直接干預(yù)轉(zhuǎn)變?yōu)殚g接干預(yù)，最直接的政策參考對象就是國外已經(jīng)非常成熟的藥品醫(yī)保支付價體系和參考定價制度，像德國、日本所做的那樣。

      但是這能不能直接拿來用？距離我們非常遙遠(yuǎn)，我們可以看一下，德國也好，日本也好，他們參考定價的基礎(chǔ)是什么？它們幾乎把所有處方藥品都納入到了醫(yī)保目錄。因為對于醫(yī)保的支付價格、參考價格來講，它的本質(zhì)是一種補償標(biāo)準(zhǔn)，而不是一種價格標(biāo)準(zhǔn)，它只是對企業(yè)進行定價提供的一種參考標(biāo)準(zhǔn)。所以，發(fā)揮價格制定最主要、最直接的機制仍然是市場機制，這種市場機制只不過是通過最參考定價的制定，引導(dǎo)企業(yè)自動把價格制定在參考價格附近，從而實現(xiàn)這種價格干預(yù)。

      從現(xiàn)時提出的價格治理改革方向來看，我們可以看到，醫(yī)保部門也好、衛(wèi)生部門也好，提出我們未來的藥品價格管理的轉(zhuǎn)型方向是向醫(yī)保支付價格為核心的價格形成機制調(diào)整，但是這種價格調(diào)整的機制的本來面目仍然是以市場定價機制為主導(dǎo)，而不是政府直接給定一個價格拿來作為參考價格。

      我總結(jié)了各個國家的藥品價格管理制度，基本上能覆蓋我們所說的藥品價格治理相對成功的國家的治理經(jīng)驗，我不再贅述。

      對藥品價格的國際經(jīng)驗，我們做了圖示。把藥品的生命周期從出廠、到流通，到患者手里每一個環(huán)節(jié)市場機制可作用的點一一列出來。不管是直接定價也好還是間接定價也好，它們都有各自的作用點。一般來說，我們對藥品價格的管制可以從兩個角度，從供方或者需方的角度進行探討。從供方系統(tǒng)進行藥品價格干預(yù)方式非常多，圍繞著每一個環(huán)節(jié)都可以干預(yù)。作為生產(chǎn)企業(yè)，可以采取價格直接干預(yù)的方式。作為流通商，可以通過加價率的管制。對于需方系統(tǒng)，醫(yī)生或者患者，可以采取干預(yù)手段。

      我們從剛才對藥品價格管理方式的轉(zhuǎn)型看到，我們所希望的、未來藥品價格管制是以需方間接管制為主，通過制定醫(yī)保支付價格，間接引導(dǎo)生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)，把藥品價格制定在參考價格附近，實現(xiàn)藥品價格的一種管制、一種管理。

      日本德國藥品治理依賴公民自治

      我也總結(jié)了幾個主要國家的藥品管理體系。應(yīng)該這么說，在世界上主要國家當(dāng)中，沒有哪一個國家能說自己的藥品價格管理是成功的。因為我們剛才已經(jīng)談到，作為藥品價格管理，總是在兩個目標(biāo)中取舍，即社會福利、產(chǎn)業(yè)效率，很難完全平衡。

      我也列了一些主要國家的管理機制，包括美國、日本、德國、法國等。開篇的時候曾經(jīng)談到，藥品價格治理本質(zhì)上是一種社會治理，我們對這么多國家的藥品價格治理經(jīng)過分析可以發(fā)現(xiàn)，實際上美國、日本、德國非常受關(guān)注，后兩者也是我們重點參考的國家，這兩個國家在藥品價格治理的時候有一個共同的特點，高度依賴于公民自治這種機制。

      這種治理機制最基礎(chǔ)的社會認(rèn)識是什么？在藥品價格的管理當(dāng)中必須充分尊重所有的利益相關(guān)充分參與。政府的作用是什么？為藥品價格治理制定規(guī)則，提供信息場所，推動信息的傳遞，改變信息不對稱的局面。這是我們回到藥品為什么需要進行管制，為什么需要對藥品價格進行治理的出發(fā)點。

      我們治理藥品價格是因為藥品這種商品信息不對稱，由于我們的籌資體系一旦涉及到社會醫(yī)療保險，一旦涉及到稅收，它必然會引發(fā)對藥品的公平利用的問題，對藥品費用的控制問題，這是我們進行藥品價格治理的出發(fā)點。這個時候，我們參考需要一些發(fā)達國家的藥品治理經(jīng)驗，這才是我們進行藥品價格治理的目標(biāo)所在。

      當(dāng)然在我們國家，以上所談到的種種因素，包括制度因素、市場因素、體制因素等環(huán)境不同，藥品價格治理目標(biāo)不像國外那么單純、這么簡單，但它依然不能離開藥品價格治理的本來面目。

      藥品價格治理方面，政治意志排在首位

      對于我們國家的藥品價格而言，影響藥品價格走勢的因素是什么？

      第一，首位因素是政治意志，正如我們所說，政策、政策，先有政才有策，策服務(wù)于政。

      第二，醫(yī)衛(wèi)體制。從安徽的例子我們可以看到，實施零差率后，在短期內(nèi)以藥養(yǎng)醫(yī)的局面會得到改善，但是不可能得到根本的改善。這個道路非常漫長，也非常艱巨。藥品價格下調(diào)以后，是不是醫(yī)療服務(wù)價格就一定能上調(diào)，就一定能實現(xiàn)理順醫(yī)療服務(wù)價格，通過三醫(yī)聯(lián)動推進整個醫(yī)衛(wèi)體制改革呢？重慶“八日醫(yī)改”的例子最具有典型性。

      第三是醫(yī)保水平。醫(yī)保水平是制約藥品價格非常重要的因素，醫(yī)保的收入大約占公立醫(yī)院60%的收入，在這樣的格局中，三甲醫(yī)院的藥品收入有40%左右，二級這個比例會更高，顯然醫(yī)保的支付水平會直接影響藥品價格。而未來，三保合一顯然是一個迫在眉睫的事情，也會最終得到統(tǒng)一。一旦三保合一，我們對未來醫(yī)保目錄會有一個判斷。我們醫(yī)保的覆蓋水平仍然是低水平、廣覆蓋的特征，醫(yī)保的有限水平仍然決定了藥品價格仍然是下降。其他的因素還包括市場環(huán)境、創(chuàng)新、產(chǎn)品資質(zhì)和管理等因素，都會對未來對藥品價格走勢有影響。

      最后一個結(jié)論，我們國家藥品價格虛高不是一個孤立的問題，它是一個系統(tǒng)性的問題，它的引發(fā)有制度因素，也有各種復(fù)雜的綜合因素?？偟膩碚f，藥品價格虛高是醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合安排的結(jié)果，雖然我們極力地改變以藥養(yǎng)醫(yī)這種體制，但短期內(nèi)仍它仍將持續(xù)。藥品價格虛高實質(zhì)上仍然是眾多利益集團博弈之下的次優(yōu)選擇。它是不是一個最糟糕的選擇？顯然不是一個最糟糕的選擇。既然它能夠存在，并且以變換面貌的形式長期存在，顯然它依然符合利益鏈條上大多數(shù)利益相關(guān)者的利益。

      對于藥品價格治理而言，它的源頭依然是一種社會治理，因為藥品價格治理反映出來的是社會治理的基本理念，藥品價格治理本質(zhì)是一種經(jīng)濟活動，對這樣一種經(jīng)濟活動，在整個市場經(jīng)濟氛圍下，我們究竟應(yīng)該采取政府全力干預(yù)的方式還是放手讓市場去進行調(diào)節(jié)？這依然是一個社會治理理念的問題。

      對于全世界而言，沒有成功的案例。雖然我們談到英國的治理如何成功、法國的治理如何成功、美國的治理如何不成功，但是我們要看到，所有的治理都不是那么成功。

      就全世界而言，沒有一個非常成功的范例，而我們中國依然在轉(zhuǎn)型當(dāng)中，所以面前的路依然非常漫長。我們也希望能夠讓藥品價格治理回到治理的本來面目，從頭思考我們對藥品價格管制的手段、方法，會不會取得讓最多人、最多的利益群體都相對滿意的結(jié)果？謝謝。

                                                                                             （來源：奇點網(wǎng)）