山西省醫(yī)療保障局

山西省財政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會

關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的通知

晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕16號

各市醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委：

為進一步健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障機制，優(yōu)化完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“居民門診統(tǒng)籌”）制度，提升參保居民待遇享受便捷度，減輕其醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)就有關事項通知如下：

一、穩(wěn)步提高保障水平。

建立居民門診統(tǒng)籌待遇動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)居民醫(yī)保籌資增長情況合理調(diào)整居民門診統(tǒng)籌年度支付限額，2024年起居民門診統(tǒng)籌年度支付限額提高至300元，不再執(zhí)行50元/次/天的單次限額。參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類、三類收費價格及以下收費類別門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，不設起付標準，統(tǒng)籌基金支付比例分別為55%、60%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一類收費價格定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標準為80元/次，統(tǒng)籌基金支付比例為45%。參保人員在門診使用乙類藥品時需先行自付5%，再按規(guī)定比例報銷。家庭醫(yī)生簽約的參保居民在簽約定點基層醫(yī)療機構門診就醫(yī)的，各市在確?；鸢踩那闆r下，門診統(tǒng)籌支付比例可適當提高。醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的家庭醫(yī)生簽約服務費，不占用居民門診統(tǒng)籌年度最高支付限額，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金另行支付。

二、擴大待遇覆蓋范圍。

參保居民持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在參保地以外的其他統(tǒng)籌區(qū)異地門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，按規(guī)定納入居民門診統(tǒng)籌支付范圍，實行直接結算。辦理了異地長期居住備案的參保居民，可在備案地和參保地雙向享受普通門診統(tǒng)籌待遇，并按照參保地待遇直接結算。跨統(tǒng)籌區(qū)臨時外出門診就醫(yī)的參保居民，無需提前辦理備案手續(xù)，在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)臨時就醫(yī)的，按照參保地待遇執(zhí)行；跨省臨時外出就醫(yī)人員在就醫(yī)地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例在參保地相同級別醫(yī)療機構支付比例的基礎上降低10個百分點。

三、持續(xù)優(yōu)化管理服務。

各地要加強醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，確保將網(wǎng)絡延伸到村衛(wèi)生室等基層定點醫(yī)療機構。積極推進醫(yī)保電子憑證應用，實現(xiàn)參保人員就醫(yī)費用明細實時、準確、完整上傳。要進一步完善醫(yī)保服務協(xié)議，將門診就醫(yī)服務管理納入?yún)f(xié)議，細化完善相應考核指標，促進醫(yī)療機構自我約束、規(guī)范服務。要將門診費用結算納入智能監(jiān)控范圍，細化完善監(jiān)控規(guī)則，創(chuàng)新應用基金監(jiān)管方式，提升門診醫(yī)療費用監(jiān)管效率，確保基金安全。

四、加強醫(yī)療服務保障。

衛(wèi)生健康部門要指導門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構進一步加強門診醫(yī)療服務供給，切實提升參保群眾就醫(yī)購藥便捷度。鼓勵各級定點醫(yī)療機構開設便民門診服務，為病情穩(wěn)定、用藥固定的慢性病患者提供長期處方服務，讓患者就醫(yī)購藥少排隊、少跑腿；基層醫(yī)療機構要適應參保人員用藥需求，優(yōu)化藥品配備結構，配齊配足常用藥品，方便群眾就近就醫(yī)購藥。

本通知自2024年1月1日起執(zhí)行，有效期5年。之前文件與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。

山西省醫(yī)療保障局

山西省財政廳

山西省衛(wèi)生健康委員會

2023年10月30日

《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的通知》

政策解讀

10月30日，省醫(yī)保局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌政策的通知》（晉醫(yī)保發(fā)〔2023〕16號，以下簡稱《通知》），自2024年1月1日起提高全省參保居民門診統(tǒng)籌保障水平，擴大待遇覆蓋范圍，持續(xù)優(yōu)化管理服務，加強醫(yī)療服務保障，提升待遇享受便捷度，減輕門診醫(yī)療費用負擔。

一、《通知》出臺背景

按照國家相關文件要求，我省自2021年1月1日起實施居民門診統(tǒng)籌制度。目前，參保居民可在縣域內(nèi)二級及以下醫(yī)療機構享受門診統(tǒng)籌待遇。隨著城鎮(zhèn)化進程加快，農(nóng)村人口不斷涌入城市，人員流動性越來越大，導致部分居民不能便捷享受門診統(tǒng)籌待遇。為適應居民的流動性就醫(yī)需求，省醫(yī)保局會同省財政廳、省衛(wèi)生健康委制定出臺了《通知》，進一步提高參保居民門診常見病、多發(fā)病保障水平，提升參保居民的醫(yī)保獲得感。

二、《通知》主要內(nèi)容

（一）穩(wěn)步提高保障水平。2024年起，將居民門診統(tǒng)籌年度支付限額從250元提高至300元，取消50元/次/天的單次限額。將待遇享受定點機構范圍擴大至各級醫(yī)療機構，按照分級診療原則，各級別醫(yī)療機構執(zhí)行差別化的支付比例：在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)二類、三類收費價格及以下收費類別門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，不設起付標準，統(tǒng)籌基金支付比例分別為55%、60%；在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一類收費價格定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標準為80元/次，統(tǒng)籌基金支付比例為45%。積極支持家庭醫(yī)生簽約，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付家庭醫(yī)生簽約服務費。參保居民在簽約的定點基層醫(yī)療機構就診的，門診統(tǒng)籌支付比例可適當提高，引導居民在基層就醫(yī)。

（二）擴大待遇覆蓋范圍。參保居民可跨統(tǒng)籌地區(qū)，甚至跨省享受門診統(tǒng)籌待遇，并實行直接結算。一是辦理了異地長期居住備案的參保居民，可在備案地和參保地雙向享受普通門診統(tǒng)籌待遇，并按照參保地待遇直接結算。二是跨統(tǒng)籌區(qū)臨時外出門診就醫(yī)的參保居民，無需提前辦理備案手續(xù)，在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)臨時就醫(yī)的，按照參保地待遇執(zhí)行；跨省臨時外出就醫(yī)人員在就醫(yī)地發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，醫(yī)保報銷比例比參保地同級別醫(yī)療機構降低10個百分點。

（三）持續(xù)優(yōu)化管理服務。加強醫(yī)保信息系統(tǒng)支持，確保村衛(wèi)生室等基層定點醫(yī)療機構提供醫(yī)保服務。推動醫(yī)保電子憑證應用，方便參保群眾便捷享受待遇。完善醫(yī)保服務協(xié)議，促進醫(yī)療機構自我約束、規(guī)范服務。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，提升門診醫(yī)療費用監(jiān)管效率，確?；鸢踩?/p>

（四）加強醫(yī)療服務保障。加強門診醫(yī)療服務供給，切實提升參保群眾就醫(yī)購藥便捷度。為病情穩(wěn)定、用藥固定的慢性病患者提供長期處方服務，讓患者就醫(yī)購藥少排隊、少跑腿；優(yōu)化藥品配備結構，配齊配足常用藥品，方便群眾就近就醫(yī)購藥。